正文 第39节

  成流浪汉的潦倒模样，戴着棒球帽，穿着破旧的乞丐装，在拉斯维加斯的游民收容所待了一天一夜，隔日又到雷诺城做同样的事。无论你写多少关于百忧解和所有可治愈忧郁症的神奇药物的文章，对游民都没有什么帮助。”雷德在贫穷家庭中长大，父亲死于自杀。“我后来意识到，只要有个人愿意和父亲说话，再加上药物治疗，他可能就不会自杀。但我们目前没有这类的立法。”

  我和参与心理卫生平等法提案的多明尼西议员会面时，提供了几项我已查证过的故事和统计数字，然后阐述证据十足的趋势，这个趋势可明显从这些故事中看出。“假设，”我说：“我们要是可以整合这些证据，那么所有充满偏见c漏洞百出的资讯和派系争斗的问题，都可以迎刃而解。要是我们说，为贫困的忧郁症族群提供充足的心理卫生医疗有许多优点，对美国经济c对退伍军人管理处c对社会因忧郁症未获治疗而蒙受重大损失的纳税人，和这项投资的受益者，也就是活在痛苦中的人都有好处。那么，难道不应该进行这项改革”

  “如果你问的是，我们是否可以只因为在经济利益与人道主义方面的好处，而要求更积极的改变，”多明尼西说：“我要很遗憾地告诉你，答案是：不行。”有四项因素阻碍联邦照顾贫困者的计划。第一项，也是最难解决的一项，是全国预算的结构。“我们现在是每项计划有它自己的经费，”多明尼西说：“我们面临的问题是，你所提的计划是否需要增加专款，而不是考虑它能为国库省多少钱。”你不能马上减少其他经费；不能因为要支付新的心理卫生服务经费而在一年之内削减掉监狱与社会福利的经费，因为这项服务的经济效益累积很慢。“我们评估医疗服务输送系统，并不单以支出为依据，”多明尼西证实了这点。第二项因素是共和党领导的美国国会对指导医疗业并不热衷。“那就变成了命令，”多明尼西说：“有人在不同程度上支持这项立法，但是他们在意识形态上也不赞成对州政府c保险公司和任何人下命令。”联邦法中的麦卡伦佛格森法，把健康保险的管理工作留给州政府负责。第三项因素是，如果你的政见只锁定在改善长远的社会基础设施，而不是提出选民立即可见到结果的炫目政见，相对来说你不容易当选。第四项因素，以威尔斯顿议员遗憾又讥讽的话来说：“我们活在一个急功近利的民主制度里。议员捍卫的是选民关心的事。患忧郁症的穷人在投票日那天是蒙着头躲在家里的床上这表示他们在这问题上没有多少发言权。贫困的忧郁症患者不是你愿意赋予权利的团体。”

  和彻底失去权力的族群相处之后，再与位高权重者相处，内心感受会很复杂。对国会议员进行访谈之后，我内心激动的程度并不下于与贫困忧郁症患者的访谈。心理卫生平等法是跨党派的议题，以多明尼西的说法，共和党和民主党“争相表现对国家心理卫生研究院的关爱”。国会一致赞成投入比预算更多的经费给美国国家心理卫生研究院；克林顿总统在1999年批准了八亿一千万美元的经费；约翰波特议员是预算评审委员会中的主席，已连续当选十一届，还全力支持基础科学研究，国会在他的领导下，把经费提高到八亿六千一百万美元。在2000年的行政事件中，国会将“社区健康服务整笔拨款”提高了百分之二十四，达三亿五千九百万美元。总统要求总统办公室为找工作的精神障碍患者保留职位。“如果我们要成为温情保守主义者美国共和党在2000年总统大选喊出的口号，”露凯玛说：“大概就是从这里开始。”每项重大的心理卫生议案，都可以得到民主党和共和党的支持。

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  第131节：议员背后的故事1

  议员背后的故事

  在国会中为精神障碍者争取权益的议员，多半有自己的故事，促使他们进入会场挺身直言。雷德议员的父亲死于自杀c多明尼西议员有个得了严重精神分裂症的女儿c威尔斯顿议员有个精神分裂的兄弟c里沃丝议员有严重躁郁症c露凯玛议员和一位精神科医师结缡五十年c鲍布威斯议员大学时，曾在暑期到精神病房进行公共服务，与精神障碍者结缘。“事情不应该是这样子，”威尔斯顿说：“我希望我个人能通过对伦理的研究和反思了解这个议题。但对许多人来说，精神障碍问题依然十分抽象，只有在不经意的情况下亲身遭遇这个问题，才能感受到它的紧迫性。我们需要用教育来为立法铺路。”

  威尔斯顿一谈到精神障碍就十分激动，好像病患是他的亲人一样，当1996年保险平等法在议会中被讨论时，他以令人动容的口才叙述了自己的经验。多明尼西绝非多愁善感之人，在他简短地讲述自身经验后，有几位议员也上台述说了自己亲人和朋友的故事。那天的议会比较像在进行实证支持治疗而不太像政治辩论，“大家在投票前走到我身边”，威尔斯顿回忆道，“对我说，这对你非常非常重要，对不对我说：没错，比任何事都重要。那就是我们赢得投票的原因。”这是一个开始，一项象征性的法案，而非带来重大改革的法案，因为它把是否要提高整体治疗经费的决定权交到保险公司手上。这项法案无法改善病人接受医疗的品质。

  在二十世纪九十年代末期，大部分社区健康计划的经费都遭到删减这些计划经常因为未得到适当医疗的人发生暴力行为而遭受谴责。这些计划如果能让大家都平安无事，才算功德圆满。但社区健康计划在保健功能上的不足，遭到媒体的痛斥。这些计划是否照顾到了健康的人，这种问题常被提起；却很少有人问到是否照顾到了其目标社群。“大量的联邦税金收入投注于这些计划，”露凯玛议员说：“有证据显示，钱都被分散到各种无关的地方计划里。”威斯议员把克林顿1993年的健康医疗辩论会评论为“本身就是一种令人沮丧忧郁的经验”，并指出，美国国家心理卫生研究院并未提供可显示出整体平等法有利于地方商会的具体资讯。社区心理卫生诊所的确存在，但他们较常处理的是像离婚这类相对较简单的问题。凯普特议员说：“社区心理卫生诊所应该为各方面的症状提供药物治疗c后续追踪和口头咨询。”

  强制入院制度是法律社群与立法社群之间的争论点，前者主张维护公民权利，后者认为不强制治疗发疯和受病痛所苦的人就是一种罪行。“对这件事采取极端观点的公民权运动者，没资格谈这个，其意见也不足取，”露凯玛说：“他们披着公民权的外衣，其实是在对人民施以异常残暴的酷刑，完全不顾这个社会有治疗技术的事实。不强制入院治疗就是虐待。如果我们对动物进行收容治疗，美国防止虐待动物协会会与我们站在同一条阵线。如果病患不愿服药，不愿接受适当的治疗，就应该强迫他们进行入院治疗。”这种政策已有先例，像肺结核即为其中之一。如果有人得了肺结核，不愿守规矩按时服药，到了某种程度，护士就会每天把抗结核药送上门来。当然，肺结核是有传染性且无法抑制的疾病，会发生突变，造成公共健康的危机。但是，如果精神障碍是有害于社会的话，采取肺结核模式的强制手法就有道理。

  强制入院法是上世纪七十年代的大议题，当时是这种收容所的全盛时期。现在，许多想接受治疗的人却不能如愿：大型收容所关闭c短期疗养院强迫还没复原的病人出院。“现实是，”1999年春季号的纽约时代杂志上说：“医院没办法快速医好病人。”虽然有这种问题存在，但还是有人在非自愿的情况下入院。如果可能的话，最好是说服他们入院，而不是强迫。此外，更重要的是，订出必须采用强迫手段的共通标准。若是水平不够或不怀好意的人得到权力，让他们决断谁有病c谁没病，不依程序强制病人进入收容所，就是最糟糕的权力滥用。

  病人可以进入开放的收容所疗养。长期疗养院里，大多数病人可以自由外出和上街，只有少数人需要二十四小时的监视或监禁。疗养机构和住院病人之间的契约是自发性的。法律学者比较支持让人自己过自己的生活，就算他们有破坏倾向也一样，而社会心理工作者和任何曾直接接触到精神障碍的人，都倾向于强制治疗。谁来决定谁何时可以有自由意志c何时不可以有广泛地来说，右派认为发疯的人就该关起来，以防他们危害社会就算不构成威胁也一样。左派认为一个人的公民权不应受到人民基本权力结构以外的人侵犯。中间派认为有些人真的需要强制治疗，有些人则相反。由于抗拒受诊和放弃接受治疗是精神障碍的症状，强制入院依然是治疗中必要的一部分。

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  第132节：议员背后的故事2

  “你必须把这些人当成人，尊重他们的性，但要让他们与主流社会保持联系，”凯普特议员解释。美国公民自由联盟采取了温和的立场，他们曾经发表过一份声明：“若是目前治疗法还有合理的治疗效果，那么，流浪街头c精神异常c生病c堕落和不接受治疗的自由，就不能算自由，而是放纵。”问题是，选择常在完全强制与完全放纵之间摇摆：目前的体制是建立在可归类的精神疾病上，大多数忧郁症极缺乏所需的中庸治疗方法。我们应该注意在街头喋喋不休自言自语的人，评估他们不稳定的自杀倾向，判断他们危害旁人的可能性然后推断哪些抗拒治疗的人会在复原之后，感激他所接受的强迫治疗。

  没有人愿意得忧郁症，但也有些人不愿被迫得到我所定义的复原。他们执意逞能，社会能有什么选择我们可以让他们缩回到疾病中吗我们要为他们拒绝就诊而给予社会补助吗我们该采用什么样的适当程序决定这些条件官僚的力量十分可怕，需要治疗的人得经过复杂的斡旋，这是永远无法解决的问题。如果我们承认不可能有完美的制衡，就要从两种状况中选择其一：监禁该释放的人，或释放有可能自毁的人。问题其实不在于是否要对人进行强迫治疗，而是何时进行强迫治疗和由谁来执行要谈这个问题，我不能不提到席拉赫南德兹，她是令人同情的艾滋病毒带菌者，抗拒在约翰霍普金斯医院遭到强迫治疗，宁死也要得到自由；现在她已开心地得到重生，成了整天手机响个不停的大忙人。但我也想到那位脑麻痹的韩国男孩，身染多种失常的毛病，包括使他无法自杀的身体残障，被迫过着没有快乐也无法解脱的生活。虽然有这么多权衡与思虑，我还是找不到这个问题的答案。

  暴力攻击事件促成自卫法律的订定，虽然有暴力倾向的忧郁症患者不多，但他们在法律地位上与精神分裂者相同。精神障碍有许多面貌，法律的一视同仁造成了极大的灾难。1972年，有一家名为威洛布鲁克的低能者收容所对无知的病人进行人体实验，经过这次事件后，政府提出了“最低限制安置”以亡羊补牢。精神障碍者会因暴力行为而被剥夺权利，也会因为政府动用“国家亲权”指国家是儿童及青少年的父母亲的立法概念，像对待年幼者一样，采取保护的立场而剥夺其权利。美国公民自由联盟认为国家亲权不应扩张，而国家亲权的概念也的确在一些国家遭到滥用，这个名词总让人联想到。但是，为了捍卫这种法律原则，我们得忍受多少苦难

  位于华盛顿特区的治疗宣导中心在治疗方法上是最保守的团体，其立场是，不管患者有没有明确眼前的危险，都应该监禁起来。该中心的副总裁乔纳森斯丹利抱怨说，会被治疗的只有犯罪分子。“人们被推到火车底下的机会只有两百万分之一，但在某一天走进中央公园碰到二十个精神障碍者的机会有百分之百，可是大家却比较关心前者。”对史丹利来说，取消强制入院制度只是公民权保护了“不该保护的人”和政府胡乱削减预算的不幸结果。原本以为取消强制入院可以换来多样化的社区医疗，但事与愿违。取消强制入院制度的结果是消灭了多元的治疗系统，慢慢地把病患丢回社区：病人入院就遭到彻底的监禁，或出院就完全无人照顾，这种事经常发生。政府尚未想到要提供完整的社工大军，解救人民的痛苦，恢复身心健康。治疗宣导中心强烈支持坎德拉条款这类的立法，坎德拉条款是纽约的法律，允许对未能接受药物治疗的精神障碍者提出诉讼，使精神障碍成为罪行。忧郁症患者被带上法庭c罚款，然后回到街头自己想办法过日子，因为没有空间或预算可以提供更大范围的治疗。如果他们惹了太多麻烦，就该被监禁：从许多例子来看，取消强制入院只是把病人从医院赶到监狱里。而且在监狱里，他们得不到足够和适当的治疗，因而造成极严重的困扰。“最需要心理治疗的人，”斯丹利认为：“恐怕是狱警。”

  华盛顿特区的巴烈隆中心是这个领域中自由派的代表，它认为入院治疗都应出自病患的意愿，并将精神障碍定义为需要诠释的疾病。“人们认为病患缺乏对自己的深刻认识，”他们曾说：“但他们通常只是怀疑治疗者的专业能力而已。”有时候是如此，但并非全然正确。

  退伍军人管理处至今依然相信坚强的军人不会得精神疾病，因此他们花在精神病研究的经费不到百分之十二。事实上，精神障碍可能是老兵最常碰到的毛病，老兵罹患创伤后成为压力症候群c游民和药物滥用的几率很高。纳税义务人在训练军人上花的钱有一大笔，但却不太愿意照顾他们，这造成许多问题，也更显示出心理卫生政策在政治上有多天真。忧郁的老兵，特别是参加过越战的军人，是美国游民的一大族群。他们连续经历了两次创伤。第一次是战争本身，杀人c四望一片废墟和身陷险境的恐惧。另一个是强制性的集体互动，许多老兵习惯了分工式的部队规范，回到家乡什么事都得自己来，于是变得无所适从。退伍军人委员会曾做过估计，入院的老兵之中，有百分之二十五被诊断为精神障碍。由于美国有一半以上的医生曾在荣民医院中接受某种程度的训练，结果把这个机构歧视偏颇的坏风气散播到民间医院与急诊室中。

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  第133节：议员背后的故事3

  凯普特议员谈到芝加哥附近一所荣民医院的故事。她走进急诊室时，警察送进来一个状况很糟的人，值班的社工人员说：“哦，是我们的老客人。”凯普特问她是什么意思，她说那个男子是第十七次因精神障碍问题进医院。“我带他到这里c给他洗个澡c给他药c放他走，没几个月他又回来了。”这种医疗系统到底是怎么了“进急诊室十七次”，凯普特说，“如果给他适当的社区医疗，使他不用来这里十七次，我们可以省下多少钱帮助其他人错误治疗的代价比适当治疗的高多了。”

  我们似乎重新走向强制治疗，回到了原点。现在的心理健康体制从对忧郁症病患一视同仁的恶劣态度走向分散c多样c有限制。“情况比旧体制好多了，以前只是把病患关在家里自生自灭。”纽约公民自由联盟的贝丝荷露蕾斯说：“但是，无论我们对精神障碍的病源和疗法了解多少，公共体制总是会落后二十年之多。”现实状况是，有些人没有自己决定的能力，需要强制治疗；其他有决定能力的人，即使患病，也不会受到强制。最好能够提供多层次的医疗系统，对不同程度的患者提供不同的大规模服务，再加上积极向外寻找可能未得到应有治疗的病患。设定适当程序的指导方针是必要的，所有需要强制治疗的人都要经过相同的审视，其中一定要有督导与制衡。理想的程序需要把两个条件列入考虑，一是病患对社会可能造成的威胁，二是病人不必要的痛苦。哪些人该进监狱c哪些该强制进入精神病院c哪些该强制精神治疗或自由决定精神治疗等的标准，一定要建立起来。在明确告知和不影响他人的情形下，应留一些空间给不希望接受治疗的人。还要建立有效c公正的机构来监察这些事。

  琳恩里沃丝是美国国会中唯一承认曾与精神障碍搏斗过的议员。她十八岁结婚时就已怀孕，最早的工作是担任食物调理和保鲜盒推销小姐，以此补贴家用。忧郁症是在生完第一个女儿后不久发作的。因病情持续加重，她开始求助于医生。她的丈夫是汽车制造工人，买了“蓝十字盾医疗保险”。“我以为保险够我得六次忧郁症，”她自嘲地说。接下来的十年里，她和他丈夫的全年薪水都拿去缴精神科的账单。二十一岁那年，她已不能工作，害怕接电话。“太可怕了，好漫长的时光，忧郁症发作会持续数月，我一直躺在床上，一天睡二十二个小时。来看我的人都认为忧郁症是陷入悲伤：不管我跟其他议员如何解释，他们都不懂，他们不懂那是怎样巨大的空虚和无望。”

  为了付治疗费，里沃丝的丈夫接了两份全职工作，还时常做第三份兼职工作除了汽车工厂，还在大学中工作和晚上送比萨。他曾送过一阵子报纸，在玩具店打工。“我不知道他哪来的体力，”里沃丝说：“我们只是做该做的事情。要是没有家人的支持，我不知道会变成什么样子。但忧郁症还是太可怕了，如果这个家庭一直这样”她停了一下：“我不知道有谁活得下去。他还得照顾我，我们有两个小孩。我可以做一点事情，但很少。我们居然战胜了现实，回归正常。”里沃丝依然对自己的两个小孩怀有罪恶感，“如果我是出了车祸，伤了脊椎骨，影响行动的程度也不会比忧郁症糟，而且还会觉得休养这么久是有道理的。但就算到了现在，每次小孩在学校出事或出了问题，我还是会觉得那是我的错，因为我不在现场，因为我没这样做c没那样做。罪恶感总是挥之不去，我总是会对无法控制的事情感到罪恶。”

  她最后终于在1990年发现了“最完美的药物组合”，现在她服用锂盐剂量曾高达每天二千二百毫克，后来减少到九百毫克c去甲丙咪嗪和盐酸丁螺环酮。她一好起来，就立刻开始了公共服务的工作。她充当了精神障碍研究的有声活动广告。“我证明心理研究是对的。如果你让我当选，我就能为你服务。真的有许多人吃过这种病的苦头：他们只希望有机会成为有用的人。”里

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